Хроническая болезнь почек и хирургия рака почки: новые перспективы

По материалам Уильяма С. Хуана, Николаса М. Донина, Эндрю С. Леви и Стивена К. Кэмпбелла.


 В исследовании авторы стремятся дать современное понимание хронических заболеваний почек и их значения для пациентов с онкологическими заболеваниями почек. Вторая цель исследования — устранения расхождений в оценке преимуществ резекции опухоли почек по сравнению с радикальной нефроэктомией путем оценки результатов проспективных и ретроспективных исследований. 

Для анализа был проведен поиск публикаций по проблеме с 2002 по 2018 годы, проведена оценка отдельных обзорных статей и рекомендаций.

В ходе исследования дана полная оценка последствий хронических заболеваний почек, которая включает причины заболевания, скорость клубочковой фильтрации, показатели альбуминурии. 

Обычно хронические заболевания почек определяются по показателю скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин. Многие авторы не указывают причину возникновения патологии, а также показатели содержания белка в моче. Несмотря на то, что показатель скорости клубочковой фильтрации 60 мл/мин важен для оценки состояния пациентов перед операцией, есть исследования, в которых пороговое значение принято как 45 мл/мин.

Авторы исследования отмечают, что часть сообщений о преимуществах частичной нефроэктомии (резекции), могла быть обусловлена предвзятостью авторов публикаций. Существует рандомизированное исследование, где показано отсутствие преимущества резекции перед радикальной нефроэктомией по показателю смертности от хронической почечной недостаточности. Пациенты в данном исследовании и в том и другом случае имели низкую смертность.

Прогностический риск развития хронических заболеваний почек повышается, когда скорость клубочковой фильтрации перед операцией составляет менее 60мл/мин, а скорость клубочковой фильтрации после операции ниже 45 мл/мин.

На данные показатели могут сильно повлиять дополнительные факторы, когда хроническая болезнь почек обусловлена не хирургическим вмешательством. Для того, чтобы оценить риск выживаемости пациента при принятии решения о проведении резекции опухоли или нефроэктомии, врач должен проанализировать все показатели.

Последние 20 лет частичная нефроэктомия считается стандартным лечением при незначительных по размерам опухолях почек с максимальным сохранением функции почки. Предпочтение резекции перед радикальной нефроэктомией обусловлено многими факторами, в том числе исследованием опухолей, развитием хирургических техник проведения резекции, пониманием природы заболевания, пониманием значимости хронической почечной недостаточности у таких пациентов, понимания последствий операции для функционирования почки. Для многих хирургов первичной целью стало сохранение функции органа. Такая стратегия основывается на множестве данных наблюдений, которые говорят о возможности сохранить функции органа, уменьшить вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Однако данные исследования EORTC-30904, проведенного в 2011 году, показывают, что пациенты, которые перенесли операцию по удалению опухоли небольших размеров (менее 5 см), не имели лучшей выживаемости, несмотря на хорошее функционирование почек после операции. Наоборот, пациенты, которым пришлось удалить почку полностью, имели большую выживаемость выше. Данный вывод для многих оказался неожиданным, особенно с учетом того, что данные ретроспективных исследований говорили о лучшей выживаемости пациентов, которым выполняли только удаление опухоли.

При попытке сопоставить данные ретроспективных и проспективных исследований, возникли вопросы о достоверности указанного исследования, а также о влиянии функции почек после перенесенной операции на смертность пациентов. Также было отмечено, что операция по частичному удалению почки назначается необоснованно часто.

Данное исследование имеет своей целью дать критическую оценку результатов EORTC-30904 11, разобраться в значимости хронических болезней почек при хирургии рака почки.

В ходе исследования был проведен всесторонний анализ литературы по теме, был проведен анализ публикаций и рекомендаций.

Хронические болезни почек являются серьезной проблемой для здравоохранения США и во всем мире. Данным заболеванием страдают 14,8% взрослого населения США. У большинства пациентов ХБП выявлена на ранней стадии. Более 50% американцев старше 70 лет имеют ХБП. Это обусловлено широким распространением заболеваний, которые могут приводить к развитию ХБП. Это гипертония, ожирение, сахарный диабет.

Почечная недостаточность — это конечная стадия ХБП. Ученые уже несколько десятилетий отмечают, что риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и смерти резко возрастает у пациентов с почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию. Скорректированные показатели смертности у этих пациентов более чем в 5 раз превышают показатели их ровесников без почечной недостаточности, причем более 50% смертей приходится на сердечно-сосудистые заболевания. Но 20 лет назад знаний о риске заболеваемости и смерти, связанных с ранними стадиями хронических болезней почек, было недостаточно.

В 1999 году National Kidney Foundation запустил программу KDOQI, которая направлена на повышение выявляемости ранних стадий хронических болезней почек, а также улучшение методик их лечения, замедления прогрессирования заболеваний, и предотвращение развития терминальных стадий заболевания.

В 2002 году в рамках данной программы были сформулированы следующие признаки ХБП:

  • Скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин,
  • альбуминурия,
  • снижение прозрачности мочи,
  • осадок в моче,

наблюдаемые более 3 месяцев.

В 2012 году были сформулированы руководящие принципы клинической практики KDIGO. Они основаны на мета-анализе 45 групп пациентов. В данных принципах была пересмотрена классификация хронических заболеваний почек, было установлено, что только по данным об этом заболевании нельзя говорить о неблагоприятном исходе.

Хроническая болезнь почек

Руководящие принципы, сформулированные в 2012 году, предлагают простую классификацию ХБП, основанную на наличии или отсутствии системных заболеваний, которые могли стать причиной ХБП (сахарный диабет, аутоимунные заболевания, гипертоническая болезнь). В отдельную группу выделены заболевания, при которых поражаются только почки и мочевыводящие пути. Предложен вариант классификации, основанный на расположении анатомических и патологических аномалий (например, гломерулярные, тубулоинтерстициальные и сосудистые заболевания). Также была предложена классификация по этиологии.

К примеру, у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек показатели скорости клубочковой фильтрации быстрее снижаются до терминальных стадий, но при этом годовая смертность среди таких пациентов ниже, чем у пациентов с другими причинами болезней почек.

В данном исследовании ХБП, вызванная хирургической резекцией нефронов, пересадка почки, частичная резекция и нефроэктомия будут рассматриваться как первичное заболевание почек без системных проявлений, которые влияют на смертность. Примечательно, что в некоторых ситуациях этиология ХБП может быть неоднозначной или может иметь несколько сопутствующих факторов. Причина заболевания может не так сильно влиять на прогноз по нему, как данные о скорости клубочковой фильтрации или альбуминурии.

В разных источниках скорость клубочковой фильтрации считается основным показателем. В норме СКФ должна быть больше 90 мл/мин. При этом с возрастом даже у здоровых людей СКФ снижается примерно на 0,75 мл/мин. При этом существует достатчно широкий разброс показателей в разных исследованиях, причина которых до конца не изучена.

СКФ менее 15 мл/мин ценивается как почечная недостаточность (терминальная стадия ХБП).

в руководящих принципах, сформулированных NKF-KDOQI в 2002 году, выделено 5 степеней тяжести хронической почечной болезни в зависимости от скорости клубочковой фильтрации. Чаще всего ее оценивают с помощью уравнений, основанных на содержании креатинина в сыворотке крови. 

Различные объединения урологов приняли значение СКФ в 60 мл/мин за пороговое, хотя негативные последствия наблюдаются уже при снижении СКФ до 75 мл/мин, а при снижении данного показателя до 45 мл/мин могут наступить тяжелые последствия.

_____

 

 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *